Plano de saúde: operadora deve comprovar doença preexistente

A recusa de cobertura do tratamento pela operadora de plano de saúde não se sustenta se inexiste prova conclusiva da alegada preexistência da doença que acomete a paciente, que necessita da realização urgente de gastroplastia ou cirurgia de redução de estômago. Com esse entendimento baseado em jurisprudência, a Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso negou provimento ao Agravo de Instrumento nº 8120/2010, interposto pela Unimed Cuiabá em face de decisão proferida em Primeiro Grau que determinara a autorização, em até 48h após a notificação, da cobertura da cirurgia de gastroplastia a uma segurada, sob pena de multa diária de R$ 5 mil.


A Unimed sustentou que a agravada ingressou no plano de saúde em março de 2009 e oito meses depois apresentou quadro de lombalgia crônica e discopatia e, devido ao tratamento ao qual seria submetida, precisava perder peso porque se encontrava em grau de obesidade II. Informou que a cirurgia de redução do estômago não teria sido autorizada porque a paciente se encontrava em período de carência contratual e também porque se tratava de doença preexistente e o contrato da ora agravada previa 720 dias de carência para patologias dessa natureza. Ressaltou não haver nos autos prova documental de convencimento, apenas um relatório médico que afirmou a necessidade da segurada em perder peso, sem menção da urgência do caso nem a necessidade da citada cirurgia.

Ao analisar o recurso, o relator, desembargador Juracy Persiani, observou não serem relevantes os fundamentos da agravante, pois no exame feito por médico da Unimed, por ocasião do ingresso da segurada no plano de saúde, não houve registro da doença da coluna como preexistente. “Para o plano de saúde se negar a custear o tratamento de doença preexistente é imprescindível a prova que a usuária tinha conhecimento da existência da doença ao tempo da celebração do contrato, ou então, que a seguradora tenha providenciado laudo ou perícia médica à época da contratação”, asseverou o magistrado. O relator frisou tratar-se se de uma paciente com problema sério de coluna, a caminho de uma incapacidade permanente caso não emagreça. “Diante da situação não há como falar em emagrecimento por exercício físico, porque isso comprometeria ainda mais a saúde da segurada”, pontuou.

Nas considerações finais o relator assinalou que estava caracterizada a situação de emergência, não podendo a seguradora se negar a cobrir o tratamento. Ressaltou que o seguro saúde não conseguiu provar nos autos que a doença já existia quando a segurada ingressou no plano. Acompanharam o voto do relator, à unanimidade, os desembargadores Guiomar Teodoro Borges (primeiro vogal), e Rubens de Oliveira Santos Filho (segundo vogal).

FONTE: TJ-MT

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